실손보험, 정말 결제한 금액의 90%를 돌려받을 수 있을까?

 

의료비 부담을 덜기 위해 실손보험에 가입했지만, 정작 청구를 해보지 않으면 ‘내가 얼마를 보상받을 수 있을까?’라는 의문이 생기기 마련입니다. 특히 “급여 90%, 비급여 80%”라는 문구만 보고 ‘결제한 금액의 90%를 돌려받는다’고 오해하기 쉽습니다. 하지만 실제 보상 과정에는 복잡한 조건과 공제 항목이 숨어있죠.

 

1. 급여 vs. 비급여, 단순히 퍼센트만 적용되지 않습니다

실손보험의 핵심은 ‘본인부담금’을 계산하는 방식에 있습니다. 예를 들어, 입원 시 급여 항목은 90%가 보장되지만, 반드시 10%를 본인이 부담해야 합니다. 여기에 더해 병원 등급에 따른 공제금이 적용됩니다.

• 종합병원 입원: 1일 2만 원 공제
• 병원/의원 입원: 1일 1만 원 공제

즉, 100만 원의 급여 항목 치료비가 발생했다면?
→ 100만 원 × 10% = 10만 원 (본인부담금)
→ 종합병원 입원 시 추가 공제 2만 원
→ 실제 보상금액 = 100만 원 - 10만 원 - 2만 원 = 88만 원

같은 논리로 비급여 항목은 80% 보장되지만, 20% 본인부담금 + 병원 등급별 공제가 적용됩니다.

---

2. 의외의 함정: 3대 비급여 항목

많은 사람들이 간과하는 부분이 3대 비급여입니다. 이는 고가의료장비 사용료(MRI, PET-CT 등), 상급병실료, 전문의 상담료를 의미하며, 보험사마다 보장 범위가 다릅니다.

• 3대 비급여는 일반 비급여와 달리 30% 본인부담금이 적용되거나, 2만 원 공제 후 70%만 보장되는 경우가 많습니다.
• 예시: MRI 검사비 50만 원이 발생한 경우
  → 50만 원 × 30% = 15만 원 (본인부담금)
  → 공제금 2만 원
  → 보상금액 = 50만 원 - 15만 원 - 2만 원 = 33만 원

“비급여 80%”라고 믿고 있다가 실제 보상액이 예상보다 적다면, 3대 비급여 항목이 원인일 수 있습니다.

---

3. 통원 치료 시 더 복잡해지는 계산법

입원보다 통원(외래) 치료의 보상 조건은 까다롭습니다.

• 기본 공제금: 병원 등급별 1만 원~2만 원
• 의료비 공제: 급여 10%, 비급여 20% 중 더 높은 금액을 공제
• 예시: 종합병원에서 15만 원의 비급여 치료를 받은 경우
  → 기본 공제 2만 원
  → 15만 원 × 20% = 3만 원
  → 공제금 = 2만 원 vs. 3만 원 → 3만 원 선택
  → 보상금액 = 15만 원 - 3만 원 = 12만 원

---

4. 보험금이 나오지 않을 수도 있습니다

모든 치료비가 보장되는 것은 아닙니다.

• 면제 대상: 예방 접종, 건강검진, 미용 목적 치료
• 한도 초과: 연간 또는 일생 한도를 넘는 경우
• 비급여 과다 사용: 3대 비급여 위주로 치료받으면 보상액이 급격히 줄어듭니다.

---

5. 정확한 보상금액을 확인하는 방법

1. 보험증권 확인: 가입한 플랜이 표준형(급여/비급여 80%)인지 선택형(급여 90%, 비급여 80%)인지 확인합니다.
2. 고객센터 문의: 청구할 치료비의 세부 항목(급여, 비급여, 3대 비급여)을 분류해 계산해달라고 요청합니다.
3. 지급 명세서 분석: 보험금이 지급된 후, 어떤 항목이 얼마나 공제됐는지 반드시 확인합니다.

---

“90% 보장”은 조건부입니다

실손보험은 단순한 퍼센트 계산보다 복잡한 구조로 작동합니다. 본인부담금, 공제항목, 병원 등급을 모두 고려해야 실제 보상금액을 예측할 수 있죠. 청구 전 꼭 보험사에 문의해 구체적인 시뮬레이션을 받아보세요. 의료비 청구라는 번거로움을 겪으며 “왜 이렇게 돌려받는 금액이 적지?”라고 실망하기 전에, 미리 정확한 정보를 챙기는 것이 중요합니다.