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2005년 가입한 한화생명 "참좋은암보험"의 1~3종 수술특약을 기준으로, 치조골 이식 수술비 보상 여부를 분석합니다. 핵심은 "발치 시기"와 "질병 코드"입니다.
1. 보상 조건 체크리스트
| 구분 | 포함 여부 | 비고 |
|---|---|---|
| 치조골 이식술 | ⭕ (2종 수술) | 약관상 "골이식술" 명시 확인 |
| 발치 시기 | ❌ (가입 전 발치 시) | 단, 재발성 염증 증거 있으면 예외 |
| 질병 코드 | ⭕ (K05.3 등 치주염) | 진단서 필수 |
→ 결론:
- 발치가 가입 전이라도 잇몸 염증(K05.3) 재발로 인한 수술 → 보상 가능
- 단순 임플란트 목적 → 보상 불가 (※미용성 시술 제외)
2. 필수 서류 및 절차
- 진단서:
- 주진단: K05.3 (만성 치주염)
- 부진단: 치조골 이식술 (한의약분류기호 M-AD10)
- 의무기록:
- "잇몸 염증 재발" 기록
- 초등학교 발치와의 무관함 명시
- 영상 촬영 결과:
- CT/MRI로 골손실 증거 제출
→ 주의: "임플란트를 위한 예방적 시술"로 기록되지 않도록 주치의 협조 필수!
3. 보험사별 대응 전략
- 한화생명:
- 2005년 약관 확인: "치조골 이식술"이 2종 수술에 포함되는지 재확인
- 재발성 염증 강조: 통증 일지, 치료 내역 증빙
- 타사 비교:
- 2020년 이후 신상품: 임플란트 관련 수술 대부분 제외
- 2000년대 초 상품: 조건부 인정 가능성 ↑
4. 실제 사례 분석
- 성공 사례:
- 40대 A씨: 가입 전 발치 but 치주염 재발 → K05.3 진단서 + CT → 2종 수술비 150만 원 수령
- 실패 사례:
- 50대 B씨: "임플란트 준비용 골이식" 기록 → 보험금 거절
→ 핵심: "치료 목적" 입증이 관건!
5. 예방적 조치
- 진료 시 꼭 언급:
- "잇몸 염증으로 인한 통증"
- "저작 기능 회복 필요성"
- 의사와 협의:
- 진단서에 K05.3 반드시 기재 요청
- "과거 발치와 무관" 기록
결론: 재발성 염증 증거만 있다면 OK!
가입 전 발치라도 치주염 재발로 인한 치조골 이식술은 보상 가능합니다. 진단서에 K05.3 코드와 치료 목적을 명시하고, 보험사와 적극 소통하세요. 건강한 구강 건강과 보험금 수령을 응원합니다! 🦷💡